1、背景
对存在喂养不耐受或误吸高风险的患者，宜选择幽门后置管。鼻肠管是幽门后通路的有效途径。放置方法主要有床旁盲插法、X线引导法、胃镜引导法及电磁定位导航法等，每种方法各有优缺点。
超声具有床旁、实时、可视化、无辐射等优势，超声引导下放置鼻肠管在重症患者中得到了广泛应用。超声操作者应用超声在患者剑突下探查胃窦，可以静态判断营养管是否通过幽门。然而，超声图像易受胃肠气体干扰，且十二指肠及空肠的解剖学位置多位于腹后壁，极大影响了操作者在腹前壁应用超声技术对鼻肠管头端位置的实时动态监测。
2、置管前准备
（1）鼻肠管准备鼻肠管为亲水性材料；置管前使用灭菌注射用水浸泡导管，以激活导管水活性润滑剂，减少摩擦力。
（2）体位准备置管前，患者右侧卧位（30°~45°）。
（3）置管前检查有无胃管评估胃管型号、深度。
（4）超声检查胃窦应用凸阵探头；在剑突下，以垂直腹部的角度获取胃窦短轴切面图像；逆时针旋转90°以获取胃窦纵切面图像；观察胃窦的大小、位置及是否充盈。
（5）适当胃肠减压：超声检查受气体干扰明显时，必要时进行胃肠减压。
3、超声联合胃窦渐进式注水法超声引导要点是鼻肠管通过幽门并且避免鼻肠管折返。
（1）静态判断超声于胃窦处寻找导管声影，确定导管是否通过幽门。
（2）动态判断云雾征在患者左侧出现并向右侧扩散时，提示鼻肠管到达胃窦；当云雾征由患者右侧出现并往左侧扩散时，提示鼻肠管头端通过幽门。
（3）动态引导云雾征出现时间比注射时间延迟、云雾征逐渐减少或者从屏中逐渐消失时，提示鼻肠管进入十二指肠；当放置深度为85~90cm后，超声屏幕中仍存在明显的云雾征，提示鼻肠管在胃体内打折或折返。
4、注意事项及质量控制
（1）实施前统一操作①规范化培训：研究组成员均通过相关规范化培训并取得合格证书，了解超声的基础知识、超声引导鼻肠管置入方法；②专题讲座：学习并分析国内外的文献，及超声引导鼻肠管置入流程，让研究组成员掌握置管方法和超声图像的解读。③超声图像：医生和护士共同读取超声图像，确定鼻肠管的相对位置。
（2）置管过程分析置管过程中，将超声图像储存到硬盘，定期小组讨论。①成功案例深入剖析置管流程和超声征象的变化；②失败案例根据腹部X线结果，动态观察置管过程中超声征象的变化，发现问题及时调整，使置管流程不断改进。
（3）患者右侧卧位，胃窦充盈，增加了胃窦显影率，有助于观察导管声影及云雾征。
（4）超声探查时，腹腔小血管、肠壁和鼻肠管存在相似之处，增加了超声鉴别难度。经营养管注水、注气，可改善鼻肠管的可视化效果。但是，注入过多气体会使肠内积气，影响探查效果；注入生理盐水，会增加高钠血症的风险。
（5）云雾征有助于确定鼻肠管尖端和胃窦之间的相对位置。超声检查可以判断云雾征出现的位置、大小、方向，以及与注射时间比较有无延迟。
（6）注意注水的力度，若注水过快，可导致营养管飘动、尖端移位；注水速度过慢，可影响超声探查结果。
（7）流程化方案是有效实施超声引导鼻肠管放置的保障。细化每一项操作流程，使医护人员能明确超声征象及操作手法。
5、参考文献
（1）孙建华,王小亭,张青,等.超声引导联合胃窦渐进式注水法在鼻肠管放置中的应用[J].中华护理杂志,,52(12):-.
（2）叶瑞忠，范小明，孙仁华，等.十二指肠球部超声解剖定位法对重症患者鼻肠管幽门后置管的快速判断价值[J].中华医学杂志，，97(17)：-.
（3）孙建华，刘大为，王小亭，等.超声技术在重症护理领域中的应用进展[J].中华护理杂志，，51(6)：-.
超声达摩院是超声医学专业